Akute Dissektion der Aorta und anabole Steroide

Im Internet wurde berichtet, dass der 34 Jahre alte IFBB Profibodybuilder Kris Dim diesen Monat während des Trainings einen fast tödlichen Schlaganfall oder eine Dissektion der Aorta erlitten hat. Es wurde eine Notoperation an seinem Herz durchgeführt, die erfolgreich verlief. Natürlich werden viele Leute jetzt über die kausale Rolle von Steroiden bei Schlaganfällen und Herzkrankheiten spekulieren. Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Training mit Gewichten und / oder anabolen Steroiden und seinem Gesundheitszustand?
Sollten Freizeitbodybuilder und Wettkampfbodybuilder, die Steroide einsetzen, sich Sorgen machen? Welche Art medizinischer Untersuchungen und Tests kann die augenblickliche Gesundheit des Herzens gründlich bestimmen? preview

Dies ist eine völlig offene Frage und es ist nicht möglich diese adäquat zu beantworten und gleichzeitig Interesse und Klarheit zu wahren. Aus diesem Grund wird sich die Antwort auf die mögliche Relevanz der medizinischen Belange die Kris Dim betreffen beschränken. Die Frage beinhaltet Informationen, die von den online erhältlichen Informationen abweichen, aber die wichtigen Punkte umfassen. Die Information, die für die unten folgende Erörterung betrachtet wird, ist die, dass Kris Dim während des Trainings am 9. Juni kollabierte und sich einer Notoperation am Herz unterziehen musste, während ein Riss in seiner Aortenklappe repariert wurde. Die angegebene Operation betrifft eine akute Dissektion der Aorta und das Ersetzen einer Aortenklappe. Kris Dim erlitt offensichtlich zusätzlich einen Schlaganfall, der sich jedoch wieder auflöste. Es gibt einige Internetquellen, die berichten, dass er auch einen Herzinfarkt erlitt.

Es besteht wenig Zweifel darüber, dass Kris Dims Gesundheitszustand sehr ernst ist. Wie bei anderen akuten medizinischen Ereignissen sind die kommenden Tage und Wochen kritisch für das Leben dieses jungen Mannes. Ein wichtiger Teil der Genesung ist die Unterstützung und die Wünsche anderer. Ich möchte alle dazu anregen ihm Genesungswünsche für seine Heilung und Rehabilitation zuzusenden. Seine Adresse lautet:

Kris Dim
2300 O Street
Sacramento, CA 95816

Die folgenden Erörterungen bestehen aus zwei Teilen. Der erste Teil befasst sich mit dem Zusammenhang einer akuten Dissektion der Aorta und anabolen Steroiden. Zusätzlich hierzu werde ich einige allgemeine Aussagen zum Zusammenhang zwischen Steroiden und Herz-Kreislauf Erkrankungen machen. Teil zwei befasst sich mit der Pathophysiologie einer akuten Dissektion der Aorta.

Teil I. Anabole androgene Steroide und eine akute Dissektion der Aorta.

Es gibt keinen bekannten Zusammenhang und keine Verbindung zwischen Steroiden und einer akuten Dissektion der Aorta. Viele Leute sind schnell dabei eine Verbindung zwischen Steroiden und einer Erkrankung herzustellen, nur weil diese Erkrankung bei einer bestimmten Person aufgetreten ist. Bei über einer Million illegaler Konsumenten anaboler Steroide und einer ebenso großen Zahl von Personen, bei denen diese Medikamente aus medizinischen Gründen zum Einsatz kommen, wäre eine solche Verbindung leicht zu entdecken. Dies beendet jedoch nicht die Hysterie wilder Spekulationen über eine solche Beziehung. Welche Hinweise gibt es für eine Verbindung zwischen anabolen Steroiden und einer Dissektion der Aorta? Oder, wie die Fachliteratur möglicherweise nahe legt, zwischen einer Dissektion und dem Training mit Gewichten und somit indirekt auch mit Steroiden?

Im Jahr 2007 berichtete eine rückschauende Studie der Abteilung für Herzchirurgie der Yale University School of Medicine über ihre Befunde bezüglich einer Verbindung eines Trainings mit Gewichten und einer Dissektion der Aorta⁽¹⁾. Die Autoren der Studie untersuchten 31 Fälle (im Alter von 19 – 76 Jahren) akuter Dissektionen der Aorta im Zusammenhang mit schwerer körperlicher Anstrengung, bei der ein Heben von Gewichten mit im Spiel war. Es wurde eine Methodologie verwendet, bei der Fälle aus rückblickender Sicht aus einer großen Universitätsdatenbank und medizinischen Berichten ausgewählt wurden. Die allgemeine Sterberate lag bei etwa 33 % und bei 17% bei den Patienten, bei denen ein medizinischer Eingriff vorgenommen worden war. Es wurde weiterhin angegeben, dass "eine moderate Erweiterung der Aorta die Anfälligkeit für eine mit körperlicher Anstrengung in Verbindung stehende Dissektion der Aorta erhöht." Die Autoren empfehlen dass "routinemäßige EKG Untersuchungen bei Personen, die schweres Krafttraining betreiben in Betracht gezogen werden sollten um diesen tragischen Todesfällen vorzubeugen."

Die Autoren erwähnen einen früheren Bericht aus dem Jahr 2003. Es handelt sich hierbei weniger um einen Bericht als um einen Brief an den Herausgeber⁽²⁾. In diesem Brief beschreiben sie 5 Fälle (im Alter von 19 – 53 Jahren) von "Dissektionen der absteigenden Aorta im Zusammenhang mit hochintensivem Gewichtstraining oder anderen Trainingsanstrengungen." Die körperliche Anstrengung wir im Weiteren wie folgt detailliert angegeben: "zwei Patienten trainierten mit Gewichten, ein dritter versuchte eine schwere Granitstruktur zu bewegen und die anderen beiden machten Liegestütze."

Frühere Berichte zitieren Fälle von Dissektionen der Aorta in Verbindung mit einem Training mit Gewichten. Es gibt einen Bericht über 4 Fälle aus dem Jahr 1990⁽³⁾. Zwei dieser vier Personen litten unter Bluthochdruck und zwei trainierten als die Symptome auftraten. Alle vier wiesen eine mediale Degeneration der Aorta auf. Von 1993 bis 2005 wurden einzelne Fälle von Gewichtstraining und Dissektionen der Aorta veröffentlicht. Diese beschreiben eine Dissektion der absteigenden Aorta⁽⁴⁾, zugrunde liegende Pathologie der Aorta durch myofibrilastische Wucherungen der Adventitia der Aorta die einheitlich mit einer knotenförmigen Fasciitis war⁽⁵⁾, einen zuvor gesunden 28 jährigen Erwachsenen, der in die Notaufnahme kam und über ernsthafte Schmerzen im Brustbereich während des Trainings klagte und bei dem eine Dissektion der absteigenden Aorta mit zystischer medialer Degeneration diagnostiziert wurde⁽⁶⁾ und den Fall eines typischen jungen Gewichthebers, der an einer Dissektion der Aorta starb und bei dem im Zuge der Autopsie das Marfan Syndrom (auch als Marfansche Fibrillinopathie bekannt) diagnostiziert wurde⁽⁷⁾.

Diese Berichte sind kein Beweis für irgendeine Verbindung oder einen Zusammenhang. Die Anwendung von anabolen Steroiden wird bei zwei der obigen Patienten erwähnt. Das Training ist in diesem Zusammenhang alles von progressivem Widerstandstraining (klassisches Training mit Gewichten) bis hin zu Liegestützen. Es gibt sogar plausible Erklärungsversuche, die davon ausgehen, dass der durch die körperliche Anstrengung erhöhte Druck innerhalb der Aorta eine Erhebung oder einen Riss in der Arterienwand verursacht, was in der Folge zu einer Dissektion führt. Natürlich ist eine solche Aussage Wasser auf die Mühlen all derjenigen, die anabole Steroide mit dem Hurrikan Katrina in Verbindung bringen möchten (mehr hierzu später). Diese Studien taten das, was sie sich vorgenommen hatten – etwas zu finden, was in diesem Fall das Training mit Gewichten war. Keine der Studien, die bis zum heutigen Tag akute Dissektionen der Aorta untersuchten, zeigte einen Zusammenhang oder ein erhöhtes Risiko durch das Training mit Gewichten.

Des Weiteren ist die Empfehlung der Autoren, dass bei Personen, die schweres Widerstandstraining durchführen, routinenmäßige EKG Untersuchungen in Betracht gezogen werden sollten, um diese tragischen Todesfälle vorzubeugen, absurd. Diese Anmerkung hat zweifelsohne mehr Schaden angerichtet und Besorgnis erregt als Nutzen gebracht, der durch diese lächerliche Empfehlung beabsichtigt war. Diese Aussage ist keine Analyse wert, doch da dieser Kommentar die Öffentlichkeit erreicht hat, halte ich es für notwendig kurz darauf einzugehen.

Erstens gibt es wie bereits erwähnt keinerlei Verbindung. Man hätte genauso gut sagen können, dass alle Personen die niesen dasselbe Risiko aufweisen. Mehrere Studien haben akute Dissektionen der Aorta bei Patienten ohne prädisponierende Faktoren gezeigt (und auch bei einer Person, die geniest hatte). Im Jahr 1981 wurde von einer Dissektion der Aorta bei einem 33 Jahre alten Mann ohne prädisponierende Faktoren berichtet, der jedoch, wie sich herausstellte, zystische mediale Degenerationen aufwies⁽⁸⁾. Des Weiteren wurde von Dissektionen der Aorta bei einem gesunden 32 jährigen⁽⁹⁾ und einem gesunden 14 jährigen⁽¹⁰⁾ berichtet, die beide keine prädisponierende Faktoren aufwiesen. Schließlich wurde im Jahr 2005 von einer akuten Dissektion der Aorta berichtet, die durch Niesen verursacht wurde⁽¹¹⁾.

Zweitens ist die Variable, die von den Autoren als bestimmender Faktor bei einer akuten Dissektion der Aorta vorgeschlagen wird, eine Erweiterung der Aorta. Es konnte bisher nicht gezeigt werden, dass dies ein bestimmender Faktor für eine Dissektion ist. Des Weiteren stellt sich die Frage welche Maße mit welcher Technologie gemessen werden sollen. Die Techniken und Geräteausstattungen für Echokardiographie sind zahlreich.

Drittens stellt sich unter der Annahme, dass eine Untersuchung anfällige Personen identifizieren könnte, die Frage, was die vorgeschlagene Behandlung wäre. Nicht niesen? Keine Liegestütze ausführen? Nicht atmen?

Viertens stellt sich die Frage, wie hoch die zu erwartende Anzahl von Fällen akuter Dissektion der Aorta bei der allgemeinen Bevölkerung ist. Wenn Gewichtheben das Risiko erhöht, dann sollte man erwarten, dass bei Menschen, die mit Gewichten trainieren, ein häufigeres Auftreten von Dissektionen der Aorta beobachtet werden kann. Wenn es z.B. 1.000 Gewichtheber in einem Land mit 100.000 Einwohnern gibt und 1 Fall pro 1.000 Personen pro Jahr auftritt, dann wären 2 oder mehr Fälle bei den Gewichthebern pro Jahr von signifikanter Bedeutung.

Die Häufigkeit von Dissektionen der Aorta liegt zwischen 5 und 30 Fällen pro eine Million Einwohner pro Jahr⁽¹²⁾. Bei einer geschätzten Einwohnerzahl der USA von 250 Millionen würde dies eine Zahl von 1250 bis 7500 Fällen pro Jahr bedeuten. Dies passt zu der an anderer Stelle angegebenen Zahl von etwa 2000 neuen Fällen in den Vereinigten Staaten pro Jahr. Wir interessieren uns jedoch nur für diejenigen, die mit Gewichten trainieren. Die Anzahl dieser Personen liegt bei über einer Million, doch für unsere Annahme können wir eine Million verwenden (Bemerkung: die illegale Verwendung anaboler Steroide liegt im Bereich von einer Million Anwendern). Dementsprechend würde man bei Menschen, die mit Gewichten trainieren, basierend auf Untersuchungen der allgemeine Bevölkerung 5 bis 30 Fälle pro Jahr erwarten. Aus den oben angesprochenen Studien geht jedoch hervor, dass die Gesamtzahl der registrierten Fälle innerhalb eines Zeitraumes von 5 Jahren bei unter 40 bis 50 liegt. Die Anzahl der registrierten Fälle liegt also in dem Bereich, den man auch bei der allgemeinen Bevölkerung erwarten würde und unterschreitet die maximale Schätzung von 30 Fällen pro Jahr deutlich.

Es gibt noch weitere Kritikpunkte bei diesem Bericht, doch ich persönlich habe bereits jetzt genug Zeit mit diesem Thema verschwendet. Eine wichtigere und hinreichend bekannte Verbindung ist der Risikofaktor einer bicupsiden Aortenklappe.
(Anmerkung des Übersetzers: Der Terminus 'Bikupside Aortenklappe' (BAV) beschreibt eine Aortenklappe mit nur 2 Klappensegeln. Normal hat diese Klappe 3 Segel, die als rechts-koronares, links-koronares und nicht-koronares Segel bezeichnet werden)

Schwarzenegger wurde vor Jahren aufgrund einer bikupsiden Aortenklappe operiert. Dies stellt einen bekannten Risikofaktor für Herzerkrankungen dar. Die Erwähnung einer „gespaltenen Aortenklappe“ bei Kris Dim macht dies zu einer Möglichkeit (wie bereits erwähnt handelt es sich hierbei lediglich um Hypothesen und Spekulationen).

Teil II. Akute Dissektion der Aorta

Ein exzellenter Überblick über die akute Dissektion der Aorta findet man online (http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/2/2003/1095)⁽¹³⁾. Eine Besprechung der Dissektion der Aorta bedarf eines bestimmten Grundwissens über die Anatomie des Herzens. Unten befindet sich eine Abbildung des Herzens und der zugehörigen Blutgefäße.


Abbildung 1: Die Verbindungen zwischen dem Herzen und den großen Blutgefäße.


Abbildung 2: Eine schematische Darstellung des Herzens und der großen Blutgefäße. Diese Abbildung zeit klar die Beziehung zwischen den großen Blutgefäßen und den Verzweigungen der Aorta.


Abbildung 3: Der Aortabogen (Aortic Arch) und die wichtigsten mit ihm verbundenen Blutgefäße.


Abbildung 4: Ein radiographisches Bild des Aortabogens und der mit ihm verbundenen Blutgefäße. Zur Identifikation der einzelnen Blutgefäße kann Abbildung 3 herangezogen werden.

Die Adventitia (äußerste Schicht der drei Schichten der Aortawand) ist für den größten Teil der Reißfestigkeit der Aortawand verantwortlich, wobei die Media (Tunica media, Schicht der Aortawand unter der Adventitia) nur wenig hierzu beiträgt. Die Media besteht aus konzentrisch angeordneten geschmeidigen Muskeln, zwischen denen sich Bindegewebsproteine wie Kollagen, Elastin und Fibrillin befinden. Eine Dissektion der Aorta tritt auf, wenn der Blutfluss aufgrund eines Risses der Intima (innerste Schicht der drei Schichten der Aorta, die sich zwischen Blut und Media befindet) in die Media der Aorta umgeleitet wird und einen künstlichen Raum (falsches Lumen) zwischen Intima und Adventitia schafft. Eine Dissektionsfläche, die innerhalb der Media entsteht, trennt also die Intima von der darüber liegenden Adventitia über eine variable Länge.

Klassifizierungen von Dissektionen der Aorta:

Stanford Klassifizierung: Eine Dissektion vom Typ A betrifft die absteigende Aorta unabhängig von der Stelle des Risses, eine Dissektion vom Typ B betrifft die schräge und / oder absteigende Aorta ohne dass die ansteigende Aorta betroffen ist.

DeBakey Klassifikation: Eine Dissektion vom Typ I betrifft den Bereich von ansteigender bis absteigender Aorta, eine Dissektion vom Typ II ist auf die ansteigende Aorta beschränkt und eine Dissektion vom Typ III betrifft nur die absteigende Aorta.


Abbildung 5: Klassifikationen von Dissektionen nach Stanfort und DeBakey.


Abbildung 6: Eine typische Reparatur einer akuten Dissektion der Aorta.

Der primäre Riss ist in der Regel größer als 50 % des Umfanges der Aorta, doch der volle Umfang ist nur selten betroffen. Der primäre Riss bei einer Dissektion vom Typ A befindet sich meist an der rechten äußeren Seite der absteigenden Aorta und folgt einem mehr oder weniger vorhersehbaren Weg, der sich über den Bogen der Aorta zur absteigen Brustaorta und der Bauchaorta fortsetzt.

Die Häufigkeit des Auftretens einer Dissektion der Aorta liegt im Bereich von 5 bis 30 Fällen pro einer Million Menschen pro Jahr, wobei diese Werte abhängig von der Verbreitung von Risikofaktoren innerhalb der bei der Studie betrachteten Population näher am oberen oder näher am unteren Wert liegen⁽¹⁴⁾. In den Vereinigten Staaten resultiert dies in 2.000 neuen Fällen pro Jahr. Die Schätzung der Verbreitung kann wie folgt berechnet werden: 0,2 bis 0,8 Fälle pro 100.000 Menschen pro Jahr (2 bis 8 pro 106 pro Jahr) [300.000.000/100.000 = 3.000; 3.000 X (0,2-0,8) = 600-2400/Jahr]

Auch wenn diese Krankheit nicht häufig auftritt, verläuft sie oft tödlich und viele Patienten mit einer Dissektion der Aorta sterben bevor sie ins Krankenhaus kommen oder noch bevor die Diagnose gestellt wird. Das klinische Ergebnis wird vom Typ der Dissektion, Zeitpunkt der Behandlung, patientenabhängigen Faktoren und der Erfahrung der behandelnden Ärzte ab.

Die häufigste Stelle an der eine Dissektion der Aorta beginnt, ist die ansteigende Aorta (50 %). 50 % der Patienten, die an einer akuten Dissektion der Aorta vom Typ A leiden, sterben innerhalb von 48 Stunden. Eine Dissektion vom Typ A wird bei bis zu 75 % der Patienten durch eine Insuffizienz der der Aortenklappe verkompliziert.

Das Überleben der Operation einer akuten Dissektion der Aorta ist der Beginn lebenslanger diffiziler medizinischer Behandlungen und fortgesetzter genauer Beobachtungen. Die veröffentlichten Resultate für eine Langzeitüberlebenschance nach einer operativ behandelten akuten Dissektion vom Typ A lag im letzten Jahrzehnt zwischen 55 % - 75 % für fünf Jahre und zwischen 32 % und 65 % für 10 Jahre.

Eine Dissektion der Aorta sollte immer in Betracht gezogen werden, wenn starke, unerbittliche Brustschmerzen auftreten, da diese bei den meisten Patienten mit akuter Dissektion der Aorta auftreten. Die Patienten hatten für gewöhnlich kein früheres Auftreten ähnlicher Schmerzen und sind meist sehr verängstigt. Die Art der Schmerzen wird oft als „ziehend“ oder „reißend“ beschrieben, wobei die Schmerzen nach der höchsten Intensität direkt beim Einsetzen konstant bleiben. Die Patienten zeigen oft auch Symptome, die mit einer schlechten Durchblutung des Gehirns, der Extremitäten oder der inneren Organe in Verbindung stehen.

Während der Schmerz das häufigste Symptom einer Dissektion der Aorta ist, zeigen ein Drittel der Patienten eine Vielzahl von Symptomen zweiten Ranges, die durch die Einbeziehung des Organsystems zustande kommen. Die Symptome einer Aortadissektion können auch eine Myokardischämie vortäuschen. Eine Myokardischämie und ein Riss ins Perikardium sind die Ursache von bis zu 80 % der Todesfällen infolge einer akuten Dissektion. Der Blutdurchfluss durch die Seitenzweige der Aorta kann durch die Dissektion beeinträchtigt werden. Falls die Brachiocephalader betroffen ist, kann die reduzierte Durchblutung des Gehirns zu Bewusstlosigkeit oder einem Schlaganfall führen. Ein Schlaganfall tritt bei 5 % der Patienten mit akuter Dissektion vom Typ A auf. Ein reduzierter oder unterbrochener Blutfluss durch die Intercostalarterien oder die Lendenarterien kann in meiner Ischämie des Rückenmarks und Querschnittslähmung resultieren.

Es gibt unterschiedliche Hypothesen bezüglich der Ursachen des anfänglichen Risses, der es ermöglicht, dass der Blutfluss der Aorta eine aufgespaltete Fläche innerhalb der Media der Aortawand bildet. Diese Hypothesen beinhalten zystische Medialnekrosen oder Degenerationen, interne Hämatome (Blutergüsse) und durchdringende atherosklerotische Geschwüre.

Es konnten unterschiedliche Risikofaktoren identifiziert werden, welche die Wände der Aorta beschädigen und zu Dissektionen führen können. Bluthochdruck ist die mechanische Kraft, die am häufigsten mit Dissektionen in Verbindung gebracht wird und die bei 75 % der Fälle vorliegt. Andere vermutete Risikofaktoren umfassen Störungen des Bindegewebes (Ehlers-Danlos Syndrom, Marfans Syndrom, Turners Syndrom), zystische Erkranken der Media der Aorta, Aortitis, Atheriosklerose, Aneurysma der Brustaorta, bicupside Aortenklappen, Traumata, Hypervolemia (Schwangerschaft), angeborene Stenose der Aorta, polyzystische Nierenerkrankungen, Sheehans Syndrom und Cushings Syndrom.

Die bicuspiden Aortenklappen stellen die häufigste angeborene Missbildung des Herz-Kreislauf Systems dar, welche bei 1 bis 2 % der Bevölkerung vorkommt. Die Mehrzahl der betroffenen Personen entwickeln Komplikationen, die einer Behandlung bedürfen. Bei mehr als 33 % der betroffenen Personen kommt es zu ernsthaften Komplikationen. Auch wenn bicuspide Aortenklappen bei vielen Menschen unentdeckt bleiben und lebenslang keine klinischen Konsequenzen haben, bedarf die große Mehrheit der Betroffenen einer medizinischen Behandlung, die meist aus einem chirurgischen Eingriff besteht. Die klinischen Konsequenzen bicuspider Aortenklappen umfassen auch Dissektionen der Aorta⁽¹⁵⁾.

Eine bicuspide Aortenklappe ist bei 1 bis 13 % der Fälle von Dissektionen der Aorta vorhanden. Das Vorhandensein einer bicuspiden Aortenklappe erhöht das Risiko einer Dissektion der Aorta um das Neunfache (6,14 % versus 0,67 %) und steigt auf das achtzehnfache, falls eine unikommissurale Aortenklappe vorliegt (12,5 % versus 0,67 %). Dissektionen der Aorta treten bei Patienten mit einer bicuspiden Aortenklappe in jüngerem Alter auf. 24 % einer Gruppe von Patienten, die vor erreichen des vierzigsten Lebensjahres an einer Dissektion der Aorta starben, hatten eine bicuspide Aortenklappe. Die meisten Patienten mit einer Dissektion der Aorta leiden unter Bluthochdruck. Eine Dissektion der Aorta tritt in der Regel bei normal funktionierenden bicuspiden Aortenklappen auf, doch sie kann auch bei bicuspiden Aortenklappen in Verbindung mit einer Stenose auftreten. Eine erweiterte Aortawurzel, ein Vorläufer einer Dissektion, tritt bei 50 – 60 % der Patienten mit einer normal funktionierenden bicupsiden Aortenklappe auf. Es wird genauso oft von einer erweiterten Aortawurzel in Verbindung mit normal funktionierenden bicupsiden Aortenklappen berichtet, wie bei Patienten mit einem leichten Aortabruch oder einer leichten bis mittelschweren Stenose⁽¹⁶⁾.

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